Справка
- Игорь Анатольевич Шляховский – хирург, стаж работы в хирургии более 30 лет, в полном объеме владеет лапароскопическими оперативными методиками. Занимается хирургической лапароскопией с 2000 года.
- Закончил Российский Государственный Медицинский Университет (РГМУ) им Н. И. Пирогова, много лет работал в ведущих клиниках Москвы: в городской клинической больнице им. О. М. Филатова, в Центральном НИИ гастроэнтерологии, перед началом работы в Белграде — 14 лет ведущим научным сотрудником, хирургом отдела неотложной хирургии, эндоскопии и интенсивной терапии в НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского. Врач-хирург высшей квалификационной категории. Кандидат медицинских наук (PhD), автор 57 научных статей и 4 патентов на научные изобретения. Неоднократно стажировался в ведущих европейских хирургических клиниках Германии, Испании, Турции, проходил стажировку по хирургии печени и поджелудочной железы в Южной Корее (Бундан Хоспитал в Сеуле), имеет международный индекс цитирования Хирша – 7.
- В Сербии ведет прием пациентов и оперирует в клинике Specijalna hirurška bolnica Trifunović. До этого 2 года работал в клинике «Opsta bolnica Avala». Имеет лицензию на хирургическую деятельность. За время работы в Сербии прооперировал более 500 пациентов, в 98% случаев операции на органах брюшной полости выполнены лапароскопически.
Что такое лапароскопия
— Объясните простыми словами, что такое лапароскопическая операция и чем она отличается от обычной хирургической?
— Лапароскопия — современный минимально инвазивный метод хирургической операции, при котором доступ к органам брюшной полости осуществляется через небольшие «проколы». Когда мы оперируем открытым способом, делается большой разрез, пересекается большое количество тканей, мышц и нервов. При лапароскопии разрезы на коже небольшие, от 0,5 до 1,5 см. Через них внутрь живота вводятся инструменты, которыми производятся все нужные манипуляции.
Главный прибор — лапароскоп, это металлическая трубка с оптическим волокном, присоединенная к источнику освещения и видеокамере, посредством которых изображение из брюшной полости передается на экран монитора с многократным увеличением. Внутри операция принципиально мало чем отличается от обычной: выполняется рассечение и соединение тканей путем сшивания нитями или специальными скрепками лапароскопических степлеров и сшивающих аппаратов.
Историческая справка: как появилась лапароскопия
Первые пробные лапароскопические манипуляции были проведены в начале XX века французским хирургом Бернхаймом. До начала XXI века использовалась в основном диагностическая лапароскопия. Сам термин придумал в начале ХХ века шведский хирург Ганс Христиан Якобеус, он же провел первую операцию на человеке. В 1985 году Эрих Мюэ впервые лапароскопически удалил желчный пузырь. 80-е годы прошлого века были временем революционного оптоволоконного скачка: его стали использовать для инноваций, проложили кабель по дну океана, передавали огромные объемы данных, что породило интернет. Именно из-за развития оптоволокна и совершенствования видеокамер лапароскопия тоже шагнула вперед и с конца ХХ века получила широкое применение в оперативной хирургии.
— Лапароскопически оперируется только брюшная полость и таз?
— Если вы видите латинскую приставка «лапаро–», то да, она означает, что манипуляция имеет отношение к брюшной полости. Если подобным эндоскопическим образом исследуют или оперируют грудную клетку, то это называется торакоскопия, а инструмент — торакоскопом. Но пациенты обычно называют лапароскопией всё, что происходит через маленькие разрезы, неважно, в какой зоне, хотя эти методы диагностики и лечения правильно называются эндохирургическими.
«Когда я работал хирургом в отделениях скорой помощи, доставляли пациентов с проникающими ранениями и грудной клетки. Приходилось и раны легких ушивать. Поэтому в плане эндохирургических операций я универсален. Но сейчас оперирую в основном на органах брюшной полости. Есть грудные хирурги, которые оперируют в грудной клетке. Это отдельные специализации, и на них как в России, так и в Сербии нужно получать разные лицензии»
— Через проколы не только инструменты вводят, но и удаляют ненужное, иногда целые органы. Как это получается через прокол 0,5 см?
— Кровь и другие подобные субстанции, жидкость для промывания можно удалить тонким отсосом — аспиратором. Инструмент для измельчения тканей внутри живота (он называется морцеллятор) подводится к образованию или органу, которые надо удалить, и этот прибор одновременно измельчает и удаляет измельченный орган.
— И этот, простите, «фарш» потом направляется на гистологию?
— Да, обязательно.
— Какой самый большой орган вам удавалось извлекать лапароскопически?
— Если это срочная операция, например, при разрыве селезенки, так можно отделить от соседних органов и извлечь селезенку. Это будет уже, конечно, не совсем прокол, но все равно разрез будет меньше, чем при открытой операции. Через такие небольшие разрезы можно удалить желудок, тонкую и толстую кишку, кисты и опухоли почек и печени.
Но все, конечно же, индивидуально. В моей практике были случаи, когда операция из лапароскопической превращалась, скажем так, в наполовину лапароскопическую, а проколы становились разрезами. Если, например, человек очень долго носил камни в желчном пузыре, то орган сильно увеличивается. Поэтому пузырь приходится сначала подтянуть к передней брюшной стенке, несколько расширить прокол, разрезать орган и извлечь сначала камни, и только потом удалить сам желчный пузырь. Такой прокол приходится дополнительно ушивать, чтобы не образовалась послеоперационная грыжа. Но все равно, он значительно меньше, чем стандартный большой послеоперационный шов.
Как обстоят дела в лапароскопией в Сербии
— Как давно вы занимаетесь лапароскопической хирургией?
— С 2000-го года, то есть вот уже 26 лет.
— За это время метод наверняка шагнул далеко вперед. Сегодня какие операции стоит делать через проколы, а какие нет?
— Есть стандартные операции, которые во всем мире делаются уже только с помощью лапароскопа. Например, удаление желчного пузыря или аппендикса в большинстве случаев уже стыдно делать открыто, даже в районных небольших больницах их, как правило, удаляют лапароскопически.
— Это в России, а как в Сербии дела обстоят? Насколько активно практикуется лапароскопия, есть ли хорошие специалисты?
— В Сербии лапароскопия находится, скажем так, в процессе освоения. Я здесь уже третий год. Бывает, приходят пациенты после открытых операций, когда можно было выполнить их лапароскопически, и это вызывает профессиональное удивление: почему сделали именно так? Например, зачем надо было открыто оперировать при паховой грыже или удалении желчного пузыря? Существуют же протоколы и рекомендации Европейского общества хирургов, и там черным по белому написано, что при таком-то хирургическом заболевании надо делать такую-то операцию лапроскопически. Но в Сербии почему-то даже в этих случаях часто продолжают делать открытые операции. Не во всех больницах есть оборудование, не многие хирурги берутся за лапароскопические операции. Делают по старинке, то есть как уже привыкли.
— Вам приходится спорить с коллегами, доказывая, что операцию надо было делать иначе? Насколько вы самостоятельны в своей работе как оперирующий хирург?
— Как говорил знаменитый российский хирург Сергей Сергеевич Юдин, работавший в нашем институте им. Н. В. Склифософского, многое в работе хирурга зависит от тех условий, в которых он непосредственно работает. Например, я работаю здесь в частной клинике, где нет такого административного давления на врачей, как в государственных больницах. Поэтому никто напрямую, конечно же, не указывает мне, что и как делать, и я самостоятелен в принятии решений. А в целом в своей работе я всегда руководствуюсь общепризнанными в мире хирургическими протоколами и рекомендациями, здравым смыслом и интересами пациентов.
— Может ли быть такое, что в Сербии не делают лапароскопию из-за того, что пациенты консервативны и сами не хотят?
— Пациентов, которые предпочли бы большой шов маленьким проколам, я в Сербии не встречал. Просто далеко не во всех больницах Сербии выполняются сложные хирургические вмешательства, и у пациентов порой отсутствует выбор.
— Или дело в том, что такие операции дороже обычных?
— Там разница в цене не принципиальная, дело вообще не в этом.
— А кстати, каков порядок цен на лапароскопические операции в Сербии и в России?
— Цены сопоставимы с российскими, во многих частных клиниках России они даже выше, чем здесь.
Операции — это комплексная услуга. Например, стоимость удаления желчного пузыря — это же не только цена самой операции. В нее входят и предоперационные обследования, анализы, рентген, кардиограмма, осмотр терапевта, консультация анестезиолога. Плюс сама операция и наркоз, при этом задействована операционная бригада из пяти человек. И послеоперационное лечение в палате как минимум сутки после операции. Средняя цена — примерно 2500 — 3000 евро.
Я всегда говорю пациентам: если можно сделать плановую лапароскопическую операцию сейчас, делайте сейчас. Ведь может возникнуть ситуация, когда придется делать операцию по скорой помощи — и тогда будет уже не до лапароскопий. Будет большой разрез, большая травма и вероятны серьезные осложнения.
— Кто у вас лечится, русские или сербы?
— В основном русскоязычные пациенты, но есть и сербские пациенты. Их порядка 25% от общего числа. Приходят в основном по рекомендациям сербских коллег-врачей и пациентов, которых я прооперировал. И это хороший результат. Ведь местные пациенты, естественно, склонны больше доверять своим докторам, и скорее пойдут к врачу, хорошо говорящему по-сербски.
Но за два года работы в сербской клинике мой сербский стал уже достаточным для того, чтобы с любым пациентом обсудить ситуацию, дать рекомендации, объяснить, что будет на операции и при выписке из больницы, дать рекомендации на сербском языке.
Кроме того, мои пациенты, если можно так сказать, «однократные». Я ведь не стоматолог, не гинеколог и не семейный доктор, к которым ходят годами и целыми семьями, зачастую с одним и тем же хроническим заболеванием. Удалить больной орган можно только один раз.
Мифы и правда о лапароскопии
— Чем лапароскопия лучше открытых операций?
— После нее человек гораздо быстрее выздоравливает и возвращается в активную жизнь. Допустим, после резекции желудка или кишечника пациента спокойно можно отпустить домой на третий-четвертый день. А после открытой операции он должен пролежать в больнице минимум 10-14 дней.
— Почему?
— Остаются большие разрезы, остается много швов не только снаружи, на коже, но и внутри. Такой большой разрез — это огромное слабое место брюшной стенки. В раннем послеоперационном периоде может случиться расхождение швов. Человек ушел домой, кашлянул, натужился — швы разошлись, органы вывалились. Поэтому нужно хотя бы первые две недели после операции за ним наблюдать в больнице. А при лапароскопии разрезы и количество швов минимально, поэтому гораздо меньше вероятности, что что-то пойдет не так.
— Но все равно: для не-врача лапароскопия кажется чудом. Как можно оперировать вслепую, не заглядывая внутрь?
— Это миф: мы не только заглядываем, но еще и заглядываем с освещением и многократным увеличением, с детализацией и лучшей визуализацией, чем при открытых операциях. Все изображение «внутреннего мира» пациента проецируется на экран монитора. Мы оперируем внутри, а смотрим в экран. Так видно гораздо лучше, чем при открытой операции.
— Но вам же и шить вслепую приходится.
— Нет, не вслепую. При открытой операции мы шьем пинцетом и иглой в иглодержателе. При лапароскопической — с помощью специальных длинных тонких инструментов. И научиться резать и шить такими инструментами можно очень хорошо. Это примерно так же, как вам научиться есть палочками в китайском ресторане. Всё приходит с опытом.
— Я знаю, что юные хирурги тренируются шить даже на мандаринах. А вот как учиться лапароскопически шить?
— На специальных тренажерах. Когда я только начинал 25 лет назад, это были такие коробки, как из под обуви, внутри которой были всякие кусочки поролона, иголки и нитки. Еще внутрь вводился лапароскоп, чтобы видеть, что делаешь.
Сейчас это уже современные симуляторные центры при медицинских институтах и крупных больницах в Москве, оснащенные компьютерным оборудованием, и программа сама оценивает правильность действий хирурга.
— А в Сербии как обстоят дела с обучением?
— Сложно сказать. Но вообще — симуляторные центры «не на слуху». В Москве о них все знают, есть программы обучения, о них все время пишут специализированные издания, есть и свое периодическое издание по симуляционному обучению.
Здесь есть общество эндоскопических хирургов. Есть центры симуляционного обучения при медицинском факультете Белградского университета, на кафедре хирургии, при медицинском факультете Нови Сада. Но как там обстоят дела с лапароскопией, надо уточнить. Скорее всего, в Сербии все еще впереди — есть такое ощущение что для местной лапароскопической хирургии есть поле для развития.
Читайте также: Где провериться на ВИЧ в Сербии
Кому противопоказана лапароскопия
— Есть те, кого нельзя оперировать лапароскопически?
— Например, не все онкологические операции целесообразно «лапароскопировать». Когда нужно удалить не только орган с опухолью, но и окружающие метастазы, или когда опухоль прорастает в соседние органы — нужно все увидеть, пощупать вручную. Без тактильных ощущений отделить ее от окружающих тканей, не повредив при этом, очень сложно, да и не нужно.
Еще есть пациенты, которые раньше перенесли много открытых операций на животе. Был у человека аппендицит, прооперировали, а у него через некоторое время возникла спаечная кишечная непроходимость — снова была операция. И еще, и еще. Иногда бывает настолько много спаек внутри, что войти лапароскопом бывает сложно: нет свободного места в животе. Поэтому приходится открыто оперировать.
Кстати, наибольшее число кишечных необходимостей раньше возникало именно после открытых операций при аппендиците. Когда перешли на лапароскопическую аппендэктомию, число острых спаечных тонкокишечных непроходимостей значительно снизилось. Потому что червеобразный отросток находится в месте перехода тонкой кишки в толстую, где спайки и перекруты образовывались очень часто, почти после каждой операции. Лапароскопия кардинально изменила эту ситуацию.
А еще есть пациенты так называемые «спайкообразователи». У них генетическая обусловленность к образованию спаек. И тут любая операция несет риск. Но в целом лапароскопия и была придумана для того, чтобы боль после операции была как можно меньшей, чтобы после операций образовывалось как можно меньше спаек в брюшной полости и послеоперационных грыж.
— Что делать, если человек с таким анамнезом больше не хочет больших шрамов и просит сделать лапароскопию?
— Если человек перенес несколько серьезных операций, и ему нужно сделать еще одну, лапароскопическую, я всегда использую ультразвук живота. Лично смотрю, поворачиваю пациента с боку на бок, заставляю дышать и ищу акустическое окно, где можно безопасно ввести инструмент. Потому что первый лапароскопический инструмент в стандартной ситуации после нагнетания углекислого газа в живот всегда вводится в живот вслепую. У пациентов, перенесших ранее открытые операции на животе, так делать нельзя. Если повредить любой орган, который на пути инструмента прирощен спайками к брюшной стенке, то это чревато серьезными осложнениями.
Поэтому если случай сложный, то «вход» в живот делается под визуальным контролем (мы называем такую методику открытым входом в брюшную полость). Когда нахожу «окно» в спайках, то спокойно ввожу инструмент, нагнетаю газ, и после этого можно вводить камеру и уже под визуальным контролем — все остальные инструменты.
— Вам приходилось в своей практике исправлять последствия предыдущих операций?
— Да вот только недавно здесь в Белграде оперировал пациентку, у которой 11 лет назад забыли салфетку в животе при плановом кесаревом сечении. При МРТ живота было заключение, что это опухоль с жидкостью внутри в области головки поджелудочной железы, похожая на кисту. Выполнил лапароскопию, извлек капсулу и обнаружил внутри … кусок марли и гной. Оказалось, забытая салфетка со временем мигрировала из малого таза в верхний отдел живота и обросла плотной капсулой. Да, и так бывает в жизни. Именно благодаря лапароскопии пациентка, как она сама сказала, легко отделалась: всего тремя небольшими проколами на животе.
Что можно и что нельзя после лапароскопии
— Какие рекомендации вы даете больным после «закрытых» операций, чтобы у них все прошло хорошо и зажило максимально быстро?
— Рекомендации по питанию — те же самые, что и после полостных операций. Только болит гораздо меньше и возвращение их к активной жизни происходит гораздо быстрее.
— Когда можно начинать заниматься спортом?
— Через 4-6 недель после операции.
— Швы на проколах все равно заметны?
— Рубцы очень отличаются в лучшую сторону от тех, которые остаются после больших разрезов. Но если беспокоит, можно сходить к косметологу, чтобы сгладить их лазерной шлифовкой.
Небрежные швы делают обычно молодые «лихие» хирурги. А опытный хирург всегда жалеет пациента, делает ему сразу нормальные швы. Когда работаешь долго, исчезает лихость и кураж, когда главное сделать саму операцию внутри, а как снаружи — дело второе. Каждый случай кажется индивидуальным, к каждому подходишь тщательно. Появляются свои ноу-хау, которые давно практикуешь.
— А вы жалеете пациентов?
— Конечно, я же довольно давно работаю.
Как выбрать врача — оперирующего хирурга
— Что важно спросить у хирурга перед операцией, чтобы понять, что он компетентен?
— Обязательно спросите, каким методом будет выполнена операция. У меня здесь был случай: ко мне на прием пришел пациент, который приехал сюда из Испании погостить недолго у родственников. За две недели до этого ему сделали дома по страховке открытую операцию по поводу паховой грыжи. Как там водится, утром сделали, вечером выписали домой. Через несколько дней у него инфицировался послеоперационный шов.
Я его спросил: а вы знаете, что вам делали, вы хотя бы обсуждали, что конкретно вашу операцию можно было сделать лапароскопически, а не открытым способом? Нет, говорит, мне просто сказали прийти с утра натощак и под наркозом сделали какую-то операцию по поводу моей грыжи. Пациент не поинтересовался, а хирург не потрудился объяснить. Когда мы посмотрели медицинские документы этого пациента из клиники в Испании, где его оперировали, то выяснилось, что в документах этих деталей, методик и прочих назначений нет. Просто стоит дата операции, и всё!
Поэтому я бы посоветовал пациентам выбирать хирурга, который не только режет и шьет, но и разговаривает. Объясняет перед операцией нюансы. Я, например, всегда даже стараюсь рисовать схему операции, показываю наглядно, что будет, где будет разрезаться, что куда будет пришиваться, что — удаляться. Это очень важно во избежание различных недоразумений между хирургом и пациентом.
— Но разговорчивый хирург — редкость. Обычно это немногословные, умные, циничные люди, «резать к чертовой матери, не дожидаясь перитонита». С ними не поговоришь.
— Ну одно дело, когда ты на дежурстве в скорой помощи. Тебе везут и везут больных, разговаривать действительно не всегда получается, так как многие пациенты поступают в тяжелом состоянии. И прямо скажем, пациенты в этих ситуациях не особо интересуются, что им делают: речь идет о спасении жизни. А когда ты спокойно работаешь в частной клинике, и человек к тебе приходит улучшить качество своей жизни в плановом порядке — почему бы не поговорить? Объяснишь, и пациент обретает уверенность после вашего разговора. Положительный настрой на операцию – это всегда важно.
— А здесь вы общаетесь с русскоязычными коллегами?
— Да, знаю нескольких хирургов. Но они не занимаются лапароскопией. Так что на сегодняшний день я здесь в Сербии пока единственный хирург из России, кто выполняет как простые, так и сложные лапароскопические операции экспертного уровня.
— Если бы вы могли дать один главный совет русскоязычным пациентам в Сербии, которые боятся операции, каким бы он был?
— При подозрении на какое-то хирургическое заболевание я рекомендую не стесняться, не экономить, ничего не выгадывать и прийти на консультацию к хирургу. Вместе взвесим все за и против, а решение все равно останется за самим человеком: жить ему с камнями в желчном пузыре или с грыжей или без них, подвергаться постоянному риску развития осложнений или превентивно решить проблему. Я рекомендую последнее.
